殷瑞敏 张向伟 范晓璐 / 文，内审网 / 整编

某市审计局围绕医保基金组成审计组，踏上赶赴该市医保局的路上，临行前局领导特别嘱托，医保基金涉及群众基本利益，大家一定要做好这项工作。为此三人心里也是暗暗加一把劲儿！

审前座谈察疏漏 关注特殊领域定方向

审计组此行的目的是开展审前调查，调查基金管理情况。当地医保局积极配合。先是听取医保局冯主任介绍近年来医保基金收支规模和结构、业务流程和内部控制制度以及对各级医疗机构稽查等情况，然后审计组就关注的审计事项进行了询问了解。

当谈到享受医保报销待遇对象资格审查情况时，主审孙颖似乎想到了什么，她问道：在什么情况下医保基金是不予报销的呢？

冯主任答道：根据2018年最新《社保法》规定，应由工伤保险、第三方、公共卫生负担的，以及境外就医的不在医保报销范围内。

“说实话，我们在实际工作中也是经常遇到一些难题。比如说打架斗殴、交通事故这两种情况，大部分属于有第三方支付情形，应不在医疗保险报销范围内，但是在实际操作中，原因核查工作很难开展，人家公安部门考虑到信息涉密性问题不予提供有关信息。实现不了信息共享，我们只能通过住院人自己填写的非自然疾病审批表，获取信息，这就很容易被报销人蒙骗。”冯主任坦陈。

听到这里，审计组成员默契的彼此看了一眼，凭借敏锐的洞察力和职业判断，似乎感觉到了存在的问题。这时，总审计师江华沉思了一会儿，说道“想彻底解决这个问题的症结，最好在核查后形成审计建议，报给市政府，从体制机制入手，弥补这个漏洞。”医保部门同志听后，都连忙说到“这样好呀，审计部门帮忙发声，这个事情推动起来就更快了。”

通过这次座谈，审计人员都察觉到由于交通事故、打架斗殴信息存在不对称性，由此带来的骗保事件应该是全市普遍存在的现象。对此，审计组立即将有关情况向单位领导汇报。市审计局立即决定在全市范围内开展数据比对分析、核查落实工作，旨在摸清全市范围内骗保案件，筑牢基金安全防护网。

数据分析费周折 人机互补深融合

审计组迅速行动，第二天就采集到了全市打架斗殴、交通事故数据，接下来就是通过数据脉络把脉问诊。但数据分析过程却颇费了一番周折。首先：一条打架斗殴数据记录中，由于存在多个涉案人身份证号，无法与医保报销数据进行精确比对，需要将每个案件按照涉案人身份证号拆分成多条记录，但如何拆？眼看着大家一筹莫展的样子，总审计师江华对大家说：“数据分析就是思路加操作，大家伙儿都放下手头的工作，说说自己的想法。”经过激烈讨论，审计组[内审网注:各类审计方法案例报告模板关注公众号内审网获取]成员提出的数据筛选方法都被一一否定，面对突如起来的拦路虎审计组气氛有些沉闷。

突然擅长数据分析、对数据特征研究颇有心得的主审孙颖提出“也许我们可以先计算一下最长的身份证号是多少位，然后每隔18位截取一次身份证号，这样取N/18次，就可以按照身份证号切分成多条记录了。”

“对啊，我怎么没想到”晓敏说道，大家一下子来了精神，确定了思路。

孙颖着便趴在键盘上一通忙活。“搞定！”半小时后孙颖突然喊道。几名审计人员迅速围拢过来，看到被拆分的整整齐齐的打架斗殴数据铺满了整个电脑屏幕……

“不错啊，年轻人！”总审计师江华高兴竖起了大拇指。

接下来的分析工作顺利了很多，审计人员通过编写语句，将住院时间与案件时间间相差1天、病种为骨折、意外伤害等明显外伤的及案件状态为已结案、已处罚等记录筛选了出来，疑点数据也从900多万条缩小到了100多条。

看着疑点数据越来越少，审计人员心里也乐开了花。可就在这时，又一块数据分析路上的“绊脚石”出现了：疑点记录中存在多起单方事故，如：驾驶员为责任方，同车的乘客为受害方，不知二者的关系，无法判定是否存在第三方支付情形，情况的复杂多变，让审计组再次陷入僵局，审计组成员们也七嘴八舌的讨论着……

“我们是不是可以从交警部门要来责任认定书，认定书上有双方的联系方式、家庭住址等基本情况，如果地址一样，是否就证明驾驶员与乘客肯定是亲属关系，肯定不会存在第三方赔偿情况，把这种情况人工从疑点数据中排除出去就好了。”虽然参加审计工作不久，但干劲儿十足、鬼灵精怪的晓敏说道。

“这个想法好！”晓敏的思路得到了大家的一致认同、赞叹。就这样审计组通过群策群力、聚智聚力，人机深度融合，抽丝剥茧，层层剥开骗保事件面纱，最终确定70余条疑点记录。

调查受阻不泄气 灵活取证摸实情

即使进一步缩小了疑点范围，但是原始资料的信息量还是比较大，需要做的核实工作还很多。审计组决定兵分两路。第一小组负责交通事故疑点数据的落实；第二小组负责打架斗殴疑点数据的落实。两组同时进行，遇到问题集中讨论分析，提高审计质效。

但实际调查起来并没有审计人员想的那么顺利。随着核实工作的推进，越来越多的审计人员和医保部门工作人员反映：有一部分受害者、涉案人联系不上，甚至出现不配合、编造谎言等情况，出现了“我没有打架，是跟人开玩笑过程中受伤的”、“人跑了，联系不上，更别说赔偿了”、“不清楚，太久了，忘记了”等等说辞。这样的核实结果根本无法作为证明材料啊，调查取证工作陷入了困境。如何实现突破、坐实取证？如何打开僵局，让真相水落石出？审计组紧急进行讨论研究。

审计组讨论的时候已经是晚上7点了。

“我们这一组在核实过程中遇到的主要情形是受害方由于自身利益或者是当时事故纠纷解决的不是很和谐，总是对其是否获得赔偿的事实故意模糊，更多人关心的是是否能借审计这次机会向肇事方再索取赔偿，更有甚者编造谎言表示肇事方没有进行赔偿。”主审孙颖首先发言。

“我们在和医保部门、医疗机构对接的过程中发现很多当事人考虑到自身社会荣誉，感觉由于打架斗殴住院治疗很丢脸，因此在非自然疾病审批表、入院记录等资料上都对真实住院原因进行了隐瞒，疑点比较难落实”。晓敏紧接着说道。

由于取证受阻，大家的情绪都不是很高。总审计师江华看到大家这样，笑着说道“遇到这么点情况大家就蔫了啊？哈哈哈……这个思路不行，我们可以换个思路嘛。嗯……你看我们是不是可以从事故受害者转而向事故的责任方询问赔偿情况呢？”“对啊对啊，责任方肯定不会隐瞒已经进行赔偿的事实”。主审孙颖说道。沉闷的气氛一下子荡出了涟漪，大家开始活跃起来，激烈讨论起来……

最终审计组决定，对于交通事故疑点，从事故受害方转而向事故的责任方询问赔偿情况，综合听取事故双方获偿情况说明，判定交通事故受害者是否真正获得对方赔偿；对于打架斗殴疑点，从打架斗殴涉案人转向公安系统了解打架斗殴案情经过，核实打架斗殴事件确有发生，与住院病情确有因果关系。

就这样经过多方取证、综合判定，再结合市、县公安部门联合协查，终于查清多起交通事故、打架斗殴欺诈骗保案件。

颗粒归仓不遗漏 以点带面扩战果

审计中，审计组坚持对发现的制度缺陷及时警示，务求边审边改，确保流失资金“颗粒归仓”。第一时间将38起参保人员刻意隐瞒因交通事故或打架斗殴入院治疗事实进行医保报销、骗取医保基金问题线索移交当地医保部门。市医保、公安等相关部门迅速行动，积极采取措施进行整改。截至项目结束时38起骗保事件涉及的违规金额23.02万元已全部追回。此外，整改中市医保局印发紧急《通知》，要求各县（市、区）医保经办机构积极配合审计[内审网注:各类审计方法案例报告模板关注公众号内审网获取]部门，明确责任，并以此次审计为契机，建立长效机制；此次审计还助推公安、医保等部门完成相关信息共享端口对接，政务信息资源共享交换平台日益完善。

同时，审计组根据掌握的调查取证资料，进行深入总结、分析，厘清此类医保报销事项来龙去脉，立足机制体制分析问题症结所在，撰写题为《关于加强信息互联共享互通维护医保基金安全的审计建议》审计专报上报市政府，并提出建立部门配合联动机制、强化基金监管力度、建立欺诈骗保惩戒机制等审计建议，得到市长、常务副市长2位市领导批示，充分发挥审计“专题辅政”作用。

尾声

近年来，我国逐步建立起覆盖全民的基本医疗保险体系，且基金规模不断扩大，为人民群众“病有所依”提供了物质基础。日益庞大的医保体系在逐步完善过程中难免有疏漏，给某些贪婪之徒造成了可乘之机。在违规违纪行为的背后，折射出来的是部门间联动协查机制不完善、信息存在“孤岛效应”，相关部门监管的“不给力”，惩治机制偏软等管理漏洞，相关部门应进一步强化监督管理，建立健全机制体制，严防“跑冒滴漏”，扣紧医保基金“安全阀”。

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