X审计X：

2023年X月X日至X月X日，XX对XXX202X至202X年度城乡居民医疗保险基金进行专项审计。审计中查出存在的问题属实，客观公正，所提出的建议非常中肯，对改进和提高今后的医保管理水平有着重要的指导意义。我X将按照审计报告中指出的医疗机构超标准收费、自立收费项目、重复收费等问题与不足，照单全收，积极进行整改。

一、城乡居民医保基金管理方面违规

拖欠医疗救助款X万元、城乡居民医疗救助资金X万元筹集不到位

原因分析：医疗救助资金来源为上级转移支付和县级配套，我X城乡医疗救助资金每年支出规模约为X亿元，但县级资金配套不足，每年各级资金安排预算约为0.X亿元，存在资金缺口，进而造成部分医疗救助资金未兑付到位。

整改措施：

一是与相应医疗机构进行对接，解释资金拖欠原因，争取医疗机构的理解；

二是将拖欠情况向县政府、市医保局进行专题报告，市政府召开专题会议调度县区分批及时兑现救助资金；

三是在编制2024年财政资金预算时，已申报医疗救助资金预算X.X亿元，待批后及时兑付。

二、医疗保险基金使用方面

（一）定点医疗机构医保违规问题（其中：违规收费X万元；报销不合规费用X元；违规报销限制用药及医保目录范围外费用X元；过度医疗X元）

原因分析：此项违规全部发生在定点医疗机构，主要是定点医疗机构未严格执行《XX医疗服务价格目录》，造成部分收费项目多收、重复收费等违规问题。

整改措施：针对定点医疗机构存在违规资金X元，作为违规医保资金全部收回，截至目前，已收缴X元（单据另附），涡阳远大医院违规资金X元未上缴，我局根据《定点医疗机构服务协议》，暂停远大医院医保结算关系，督促其履行缴款义务，积极整改。

一是加快标准化的医保目录贯标工作，统一药品、医疗服务、器械等医保全国统一码贯标，使得各家定点医疗机构与国家码保持一致，从而减少收费违规行为。

二是开展定点医药机构医保违法违规行为自查自纠工作，将超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费、超医保限定条件支付等问题作为自查自纠重点，条目式总结了148条自查自纠内容，自2023年X月X日开始，至X月X日结束，分三个阶段推进，第一阶段定点医疗机构进行自查自纠；第二阶段县医保局开展全覆盖检查；第三阶段总结。

（二）超限量开药，涉嫌套取医保基金

原因分析：主要是五保、低保等特殊参保人员，利用慢病报销待遇，超剂量开药，存在浪费现象。

整改措施：

一是针对审计发现的相关人员，逐人核查，找出超量带药的原因，结合被查人员身体、家庭经济状况及违规程度，对超量带药患者和家属进行了医保相关政策的宣传，对超量带药的行为责令改正；

二是通过持续开展全覆盖现场监督检查、专项检查及飞行检查，形成打击欺诈骗保高压态势。上线省、市智能监管信息系统，实现事前提醒，事中拦截、事后处理的智能审核监管模式。加强教育警示，对典型案件予以通报公开，强化定点医药机构自我管理主体责任；

三是向市医保局建议修改完善相关医保待遇政策，限制季度救助额度与基本医保额度挂钩，从根源上解决困难群众过度使用医疗救助待遇问题。

（三）存在挂床住院现象

原因分析：主要是定点医疗机构在院病人管理不善，存在挂床现象。

整改措施：

一是针对审计发现的违规资金X元，全部追回，并进行1倍行政处罚；

二是开展打击挂床住院违规行为专项治理，对县内有住院资质的医疗机构开展为期一个月的不间断、全覆盖现场检查；

三是建设人脸识别打卡系统，由医疗机构对在院病人进行拍照上传识别打卡，确保病人在院治疗；

四是对涉嫌违规医疗机构予以查处，相关违规资金追缴到位。

（四）存在分解住院现象

原因分析：主要是定点医疗机构对多病种就医管理存在问题，医院内部科室业务收入考核制度不合理，造成同一个病人住院期间治疗多种疾病，需要跨科室住院的，医院让办理出院后再住院。

整改措施：

一是对审计发现的部分定点医疗机构存在的分解住院问题，安排专人通过医保结算系统进行数据筛查分析，核查病历，发现部分定点医疗机构存在分解住院情况，造成医保基金不合理支出。对此予以全县通报，并且追回已经支付的违规医保基金X元；

二是督促相关医院完善相关制度，避免人为分解住院，加重患者经济负担。

（五）存在串换药品报销现象

原因分析：主要是村级药品集采执行不规范，集采药品供应不全、不及时，卫生院集采药品历史欠账等，造成村卫生室集采药品采购使用不到位，私采药品串换成集采药品报销。

整改措施：

一是要求XX村委会卫生室退回违规基金X元，并扣除30%违约金X元，共计X元，对医保医师XXX扣除X分的处理，对该村室进行暂停医保结算关系1个月处理；

二是正在XX卫健委推进医共体中心药房建设，保障村卫生室药品采购供应；

三是XX卫健委加强村卫生室一体化管理，对村卫生室用药、报销等进行指导监督；

四是对涉嫌违规村卫生室予以查处到位。

（六）医共体及部分卫生院监管不力，管理不到位，部分集中供养五保户外出到民营医院就医现象突出

原因分析：所在地卫生院未严格落实在院集中供养五保户的就医外转管理，医共体对集中供养五保户就医外转未进行相关约束，造成部分集中供养五保户外转不规范。

整改措施：已会同县卫健委印发《关于进一步加强城乡特困供养人员就医管理的通知》，按照“就近就急就医，逐级转诊转院”的原则进行管理。城乡特困供养人员因病就医，严格执行分级诊疗制度。对能在敬老院和卫生院治疗的疾病分别在敬老院和卫生院治疗，超出诊疗能力范围的，经定点医疗机构负责人签字盖章后，方可转入其他医疗机构医治，转入医疗机构留存《转诊单》备查。县医保局会同县卫健委持续加强对集中供养人员就医及相关公办供养机构监督管理。

（七）XX镇居民XXX202X年住院信息有重叠问题

原因分析：主要是XX卫生院对病人管理不善，在病人离开该院到中医院就诊后，主治医师和护理人员未及时撤销病人医嘱，造成病人离开后仍产生医疗费用。

一是经过调查核实，要求XX卫生院退回违规基金X元，扣除30%违约金X元，共计X元。对医保医师XX扣除X分的处理，对该卫生院进行约谈，并责令该卫生院进行整改；

二是目前市医保局已经升级医保信息系统，实现了重复时间住院拦截。

XX医疗保障X

202X年X月X日

● 文章来源涡阳县人民政府网站公示信息，原文网站：

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