大数据分析在医疗领域审计中的探索实践

随着医疗保障体制改革的不断深入，医保基金作为人民群众的“救命钱”，已成为社会各界普遍关注的热点和焦点问题。如何在新形势下守住国家建立医疗保障的初心，牢记人人享有医疗保障的使命，加强基金的有效运行及高效监管，需要寻找突破口，深入挖掘和整治医保基金安全运行中肠梗阻，切实维护人民群众医疗保障合法权益。本文以某公立医疗机构医疗服务收费情况为例，阐述运用数学方法，参考借鉴“DIP”思维的大数据分析在医疗领域审计中的具体应用，为相关审计工作提供参考。

一、医疗服务审计常见问题

（一）医疗服务项目存在问题。一方面体现在自立医疗项目收费，医疗机构使用未通过主管部门的批准或者有关部门核定的项目或自设项目的方式，向患者收取相关费用。如：对自立新生儿处置、纪念册、治疗费、妇科检查诊察费、包间费等项目进行收费。另一方面则是对虚列收费项目进行收费，医疗机构在为患者治疗某病症时，对虚列未实施的医疗项目进行收费。如：向剖宫产手术患者收取腹腔粘连分离术、人工破膜费，向使用静脉留置针患者收取动静脉置管护理费，向无麻醉患者收取麻醉监测、麻醉用氧费，向未使用留置针、无动静脉置管术患者收取留置针封堵、预充式导管冲洗器等费用。

（二）医疗服务收费存在问题。一方面体现为医疗项目重复收费，医疗机构通过对同种或同类收费项目进行多次收费、收取不可单独收费的医用耗材费的方式向患者违规收费。如：向患者收取特级护理费的同时重复收取气管切开护理费及一般专项护理费；收取纱布块（无菌）、无菌敷料、无菌橡胶外科手套、输液器等不可单独收费的医用耗材费；向椎间盘髓核摘除术患者收取椎管扩大减压术或椎管扩大成形术费用。另一方面则为医疗项目超标准收费，医疗机构超出规范性文件价格上限向患者收取医疗项目费用。如：超标准收取CT扫描费用、超标准收取新冠核酸检测费用、将多人床位按单人床位收取床位费等。

（三）医疗质量管控存在问题。一是过度医疗，医院采取不必要的医疗措施向患者收取治疗费用。如：在一次门诊诊疗范围内，医院对患者开展免费宫颈癌TCT筛查的同时，又对患者进行了自费TCT检查，导致患者同时间进行了两次TCT筛查。二是感染器械消毒管理不规范，消毒记录与实际需求存在较大差异。如：医院对携带乙肝、丙艾梅等传染性疾病患者进行手术治疗时，特殊消毒费收费记录与感染患者术后消毒记录不一致。三是病历书写不规范，没有按照客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则书写病例。如：骨科手术高值耗材使用记录不完整，手术记录与病程记录严重不符等问题。

（四）医院药事管理存在问题。一方面存在非中医类别医师违反政策开具中医处方情况。如：非中医类别医师和护理人员违反政策开具中药处方和学位贴敷、中医熏洗治疗等中医疗法。另一方面医疗机构存在无相应资质开具相应级别抗菌药处方的情况。如：医疗机构医师无资质开具注射用头孢哌酮纳舒巴坦钠、注射用阿奇霉素、盐酸莫西沙星氯化钠注射液等限制使用级抗菌药，并收取相关费用。

二、医疗服务审计思路及方法

（一）医疗服务项目审计思路及方法。在自立医疗项目收费方面和虚列收费项目进行收费方面，分析该问题是否存在，主要分为两步进行分析：首先使用“移动加权平均法”对HIS系统短期医嘱明细和长期医嘱明细中药品、耗材、手术费等分别给与不同的权数，按不同的权数求得“移动平均值”，将同一地区不同医院“移动平均值”的均值，作为“行业均值”，设定“波动区间”。审计时将待审计数据与“行业均值”进行比对分析，审计被审计单位是否存在异常收费项，然后将异常收费项作为疑点数据与医保部门规范性文件中医疗服务项目相比较进行进一步核实，查看项目名称、项目内涵是否存在异常。如：某医院在剖宫产手术患者医嘱明细中虚列收取腹腔粘连分离术或人工破膜费时，该患者手术费相较其他正常患者手术费会异常高昂。与医保部门规范性文件中医疗服务项目相比较时会发现剖宫产手术内包含取腹腔粘连分离术和人工破膜，剖宫产手术中取腹腔粘连分离术和人工破膜费为虚列收费项目收费。

（二）医疗服务收费审计思路及方法。医疗项目重复收费思路及方法与医疗服务项目审计思路及方法类似，对多个医疗机构HIS系统短期医嘱明细和长期医嘱明细进行分析，计算治疗单病种所需药品、耗材、手术费，计算“行业均值”，设定“波动区间”。然后将待审计数据与“行业均值”进行比对，分析被审计单位药品、耗材、手术费是否高于“波动区间”，将高于波动区间的数据作为疑点数据与医保部门规范性文件中医疗服务项目相比较进行进一步核实。如：向患者收取特级护理费的同时重复收取气管切开护理费及一般专项护理费时，护理费会明显增加。医疗项目超标准收费方面思路及方法：由于医保部门对不同级别公立医疗机构实行分级定价的原则，一级、二级、三级公立医疗机构同种诊疗项目的价格上限并不相同。审计时将医疗机构HIS系统内医嘱明细与对应级别医疗机构相应项目的最高限额相比对，超出限额的医嘱明细项为疑点数据。

（三）医疗质量管控审计思路及方法。一是过度医疗方面，如：在一次门诊诊疗范围内，进行两次TCT筛查。审计时视情况算出医疗机构HIS系统短期医嘱明细和长期医嘱明细中检查费的“行业均值”，并设定“波动区间”。当患者检查费出现过度医疗时，同病种检查费相较检查费“行业均值”会明显偏高，当检查费超出正常“波动区间”时，该患者相应检查费为疑点数据，需进一步核实。二是感染器械消毒管理方面，如：传染性疾病患者的特殊消毒费收费记录与感染患者术后消毒记录不一致。审计时将传染病患者特殊消毒费收费记录与感染患者术后消毒记录相比对，若消毒次数不一致，则为疑点数据。三是病历书写不规范，如：骨科手术高值耗材使用记录不完整，手术记录与病程记录严重不符等。将病例中手术记录和耗材记录与“行业均值”相比较，若记录中同一种手术耗材或手术步骤与“行业均值”有较大差异，则该病例记录存在一点，需进一步核实。

（四）医院药事管理审计思路及方法。关于非中医类别医师违反政策开具中医处方与医疗机构医生无相应资质开具相应级别抗菌药处方的情况。审计时，调取医疗机构医护人员注册信息，获取医疗机构医护人员执业资格情况，将HIS系统中长期医嘱和短期医嘱明细中药品类与医护人员执业资格相比对，超出执业范围用药数据为疑点数据。也可以将限制使用级抗菌药与医护人员处方权限相比对，若处方权限与处方内容不匹配，则该数据为疑点数据，需进一步核实。如：医疗机构医师在未授予限制使用级抗菌药物处方权的情况下开具注射用头孢哌酮纳舒巴坦钠、注射用阿奇霉素、盐酸莫西沙星氯化钠注射液等限制使用级抗菌药。此问题使用“行业均值”比对法时，疑点命中率较低，并且容易将简单问题复杂化，不推荐使用。

*来源山东省审计厅网站，作者 徐腾， 作者单位 平原县审计局

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