破解“诱导住院”迷局

2020 年国家医保局办公室、国家卫生健康委办公厅下发《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（医保办发〔2020〕58 号），对医疗机构利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院特征的参保群众住院等骗取医保基金的行为认定为诱导住院。但审计实务发现，医院对“包吃包住、免费体检、车接车送”会辩解成“返利于民”，同时对“不符合住院指征的人住院”做出医疗定论，超出了审计人员的专业范围，也并非易事。

如何破解“诱导住院”迷局？本文结合A 市B 医院的审计实例[各类审计方法案例报告模板关注公众号内审网可查阅获取,内审网注]，拙文以馈同行。

一、数据比对分析，捕捉可疑情况

B 医院是家民营医院，具有临床医疗、预防保健、老年病康复、社区卫生服务等职能，被当地医保部门列入了医保定点单位。2021 年初全省开展医保基金审计，该医院列作为抽查对象。审计人员通过关联A 市城乡居民医保数据库中结算信息表和B 医院进、出库医疗器材明细表，发现B 医院2019～2020 年在医保系统中报支消耗了每个穴位1 根一次性针灸针普通针费20 万针，每个穴位1 根一次性针灸针电针费1.2 万针，但根据B 医院医疗器材进、出库表反映，期间进库、出库每个穴位1 根一次性针灸针普通针、电针分别为5 万、0.4万针，初步计算该事项多报支医保基金达90.3 万元。

查出多报支医保基金确实已经取得了成果，但仅仅停留在此显然不够，为什么要多报针？这些针用在什么医疗项目上？涉及什么病人群体？

审计人员结合医保结算信息数据和A 市户籍人口数据比对，以使用针灸治疗的住院病人为条件，发现B医院有针灸治疗项目的住院病人78%分布在离B 医院所在地200 多公里外的A 市C、D 县，而且这些病人主要是55～65 岁之间的农村户籍老人。

多报针灸针数量作假，还主要使用在偏远地区的老人治疗上，是否有更大的隐情？

二、进行内外核实，确定可疑事实

审计组抽调了2019～2020 年C 或D 县、农村籍、老人、含针灸治疗项目的住院病人病历档案50 份，对他们的入院记录、首次病程记录、住院记录、住院用药、辅助检查、缴费等进行审计，发现有部分患者临时医嘱未出检查结果的情况下即开出长期医嘱治疗单办理入院；患者入院记录、首次病程记录和辅助检查不符合主要诊断，住院期间以理疗为主。患者每人缴纳的1500～2 000 元医疗费、每天2元的伙食费，经审计医院出纳日记账和银行流水，发现患者缴纳医疗费呈现集中、批量缴交和以现金支付的特征，同时与患者入院出院时间无关。经询问医院出纳和会计，确认医疗费均是用医院资金缴纳、伙食费确由患者缴纳。

审计人员克服路途遥远、语言不通、线人阻挠等困难，到达50 名患者所在的A 市C、D 县上门调查问询，在当地乡镇干部的配合下，实际走访28 人。这些患者确认，他们在推荐人的介绍下，由B 医院派车接送，入院后上交身份证及医保卡到医院，除缴纳每餐1 元的伙食费（不含早餐）外，再未缴纳任何费用，个人医保卡内的资金也没有扣缴。患者反映本身患有风湿、颈椎病、骨关节炎等筋骨疼痛类疾病，B 医院治疗方式主要是针灸、按摩等康复性治疗，治疗效果当时感觉会好点、出院回来后过几天病情依旧。

通过内外核实，基本确定B 医院利用“包吃包住、免费治疗、车接车送”等名义，经推荐人介绍，诱导不符合住院指征的参保群众住院骗取医保基金的行为。

三、问询关键人员，对位移送处理

通过内外核查，虽然确定了诱导住院的基本事实，但取得医院关键人员承认违法事实是绕不开的工作。审计人员按照责任先轻后重的次序，问询了主治医生、收费员、进出院司机、医院会计和出纳、股东、法人代表、董事长等，确认了有关事项并收集了相关材料。

骗取医保基金是违法行为，构成诈骗罪，该事项应移送公安部门查处，而不能移送医院主管部门——卫健委或医保基金管理部门——医保局。审计组[各类审计方法案例报告模板关注公众号内审网可查阅获取,内审网注]将B 医院涉嫌通过诱导住院骗取医保基金的事实移送A 市E 区公安局后，公安部门非常重视，成立了专案组，参考审计的思路和程序进行全面清理和事实确认，并聘请了医疗专家对“不符合住院指征”的情况进行了确认，锁定了B医院通过诱导偏远地区1200 多人次老人住院、骗取医保基金既遂金额80.51 万元、未遂金额235.39 万元；作出对B 医院4 名主要责任人卓建某、黄国某、陈福某、卓世某以诈骗罪分别判处6 年、3 年6 个月、3 年、3 年的有期徒刑，处罚金20.98 万元的刑事判决。

来源审计与理财 作者：韩民 熊建  文章版权归作者所有，观点不代表内审网立场。部分图文源于网络，已标注作者信息，部分无法查明联系作者及首发来源，旨在促进行业交流共进,仅作学习研究之用，如涉版权或不便分享，后台联系删除。