内部控制是公立医院内部管理的重要环节，能为医院管理者和有关部门提供真实可靠的信息,便于做出医院发展和管理的决策，充分利用和有效配置医院的各项经济资源,更好地实现医院综合管理目标，对提高医院运营水平、增强医院在医疗市场中的竞争力具有重要意义。从近几年内审实践来看，公立医院内控制度存在比较薄弱，无章可循；虽然建立了内部控制制度，也只是一些书面的文件，并未完全遵照执行。
    一、管理层对内部会计控制认识不足。医院管理层普遍认为业务收入的增长、医疗技术的提高、高端人才的引进、先进设备的购置等才是常抓的工作，从而忽视了内部会计控制是业务运行过程中监督制约的重要机制，并以为内部控制是物价、稽核、审计部门的事，与会计无关或关系不大，这些都是导致内部会计控制措施难以落实和发挥应有效用的重要原因。
    二、内部控制制度不够完善：无章可循和有章不循，执行不力。就医院本身而言，由于行业及历史的局限性，内部会计控制的实践尚处于探索阶段，对内部控制的完整性、合理性及有效性缺乏一个操作性强的标准体系，内控制度也仅仅散见于医院的相关文件中，还没有真正形成内部控制制度体系。虽然建立了一些内部会计控制制度，但不够科学、严谨，仅仅把一些业务规章制度当作是内部会计控制制度，其职责划分、奖惩标准不明确，稽核范围过于狭窄，影响了执行的效果。内部控制制度重在执行，而实际上医院仅仅出于应付上级检查，存在形式主义问题；部门负责人对内部会计控制重视不够，加上执行人员业务素质不高，造成内控制度执行不力，遇到具体问题时随便处理，流于形式。诸如此类的问题在国内很多医院普遍存在，导致医院内部会计控制失控，甚至发生经济犯罪案件，造成国有资产的流失,损害了国家及广大职工的利益。
    三、内部会计控制人员缺乏应有的素质。人员素质是决定内部会计控制制度执行效果的关键，目前医院缺乏经过正规培训的内部控制人员，不能达到实施内部控制的要求，对内部控制的程序或措施执行不力，没有发挥应有的作用，在一定程度上影响了内控制度的落实。
 四、内部会计控制的监管不力。医院未设立专门的机构或人员对内部会计控制执行情况进行监督检查，内部会计控制出现问题得不到及时发现和纠正，从而直接影响了医院内部会计控制的落实，对医院的健康发展不利。
    针对上述问题，结合内部审计实践，可以从以下几个方面：
    1、建立科学的医院内部会计控制体系。根据医院实际情况建立与实施内部控制，遵循全面性、重要性、制衡性、适应性以及成本效益原则。内控体系制度的制定尽量做到具体、完善、适用、经济、高效，并且要互相牵制，落实到人。只有制定好制度才能有行动的依据，内控体系建立以物价、审计、纪检牵头，财务科、招标办为基础，各科室、部门配合实施，做到事前、事中、事后监控，以降低财务风险，促进医院发展战略的实现。如采购业务控制（本项工作由分管招标工作的院领导牵头，招标办、后勤服务中心、药学部、信息资源部、监审处、财经处分别负责，其他相关部门配合）各部门按照各自职责范围，负责建立健全采购预算与计划管理、采购活动管理、验收管理等内部管理制度。明确相关岗位的职责权限，确保采购需求制定与内部审批、招标文件准备与复核、合同签订与验收、验收与保管等不相容岗位相互分离。强化采购过程监管，重点加强采购实施、供应商选择、出入库管理等环节的内部控制。招标办要依法明确公开招标、邀请招标、询价采购或单一来源采购等不同方式采购的实施范围和条件，加强标书制定、招标实施等环节的内部控制。
    2、强化内部审计和外部监督。内部审计是内部控制制度的重要组成部分，是对内部控制的检查和再控制。医院设立审计部门(监审处)，配备高素质的专业审计人员通过对医院内部各部门的经营情况、财务收支、业务往来以及经济责任等经济活动的审计做出客观、公正的审计结论意见，起到评价和见证的作用，同时也激励单位各部门提高效益。定期或不定期的审计来评价内部会计控制体系的设计是否合理、执行是否规范、找出优缺点，提出改进建议，及时纠正控制运行中的偏差。由此可见，医院内部审计在医院内部会计控制中发挥了重要作用，因此强化内部控制必须建立、健全内部审计制度。该院将内部审计的重点放在事前的防范和控制上，适当兼顾事中的检查和事后的监督，发现违规现象及时上报和处理。如对药品和一次性耗材的采购，审计部门在合同招标阶段就介入：对采购计划、供应商选择、价格谈判、合同条款、授权审批等进行全面的监督，会同招标办、后勤中心配送部、财务科共同把关，确保采购过程规范，并对合同执行过程情况进行跟踪、发现问题及时提出整改意见。
    3、加强医院信息化建设。医院信息化建设已经成为医院发展的关键，通过将信息化系统与内部会计控制系统进行关联，通过职能权限密码、职能权限认证等方式，使不同权限的人员对系统进行不同的操作。通过信息化会计内部控制系统的建立，使医院内部经济活动实时记录在信息系统，避免了传统手工录入带来的弊端。通过信息化会计内部控制系统还可将经济活动信息全面展露在所有人员面前，避免了职务侵占等情况的发展。医院管理人员以及财务第一责任人也通过会计内部控制系统及时掌握和了解医院的经济活动动态，为及时调整工作、调整经营方针等提供了真实的财务信息与资讯。
    4、建立财务风险御警机制。为了有效防范可能发生的财务风险,医院必须从长远利益着眼,建立和健全财务风险防御机制。主要措施是:（1）建立风险转移机制,即将一定的财务风险转移给他人承担的方法,如积极参加社会保险；（2）风险应对决策机制,降低财务风险，如建立风险基金，即在损失发生前以预提方式建立用于防范风险损失的专项准备金,来应对未知的赔偿。
    5、提高会计人员素质，加强会计人员队伍建设。首先要严把用人关，不具备会计专业素质的人员坚决不能从事财务工作。其次医院负责人应鼓励和支持在岗人员的继续教育：学习和掌握新知识，提高业务素质。第三是加强会计人员职业道德教育，使会计人员养成自觉遵守有关法律法规的职业习惯，使内控工作能真正落实到人。财务人员素质是实行内部控制的关键，要建立以提高职工素质和敬业精神为核心的人力资源管理制度，通过多层次、多渠道的培训，创造公平、择优的用人环境，建立健全有利于优秀人才脱颖而出的用人机制。（湖北省十堰市内审协会    沈言 汪令英）