在经济利益的驱使下，部分医院及医生置职业道德、法律法规而不顾，把医保基金当成“唐僧肉”，采取多种手法进行套现骗取，侵害参保人的全体利益。作者根据自己在卫生、医保、审计多部门的工作经历，结合运用现代计算机审计技术对医院进行审计的实践经验，对套取医保基金的常见手法进行了分类，提出了相应的计算机审计思路。具体如下： 

1 套取医保基金的常见手法 

1.1 虚增医疗费用套取医保基金 

医院虚增费用主要表现为虚增药品费用及诊疗费用。医院通过对住院病人虚假延长住院天数、虚开药品及诊疗项目，编造假病历，增加医疗总费用以套取医保基金。 

1.2 虚假住院、空床住院套取医保基金 

“虚假住院”就是病人根本没入院治疗，医院借用或盗用他人医保卡（号）虚构住院事实以套取医保资金。“空床住院”的实质就是普通门诊，将不需要住院治疗的普通门诊病人进行空床住院治疗，这样医院不但增加了医疗收入，而且病人的门诊费用也可以按照住院进行医保报销，对医患双方来说，可谓是一桩“双赢”交易。 

1.3 利用特殊病种卡套取医保基金 

由于办有特殊病种卡的患者可以通过门诊拿药在医保统筹基金中进行报销，所以部分医院帮助患者“搭车拿药”，将不是特病用药药品在医保统筹基金中进行报销。还有部分医院（主要是民营医院）和患者相互勾结，通过开出高于患者正常用药量数倍的药品又低价收回的方式套取医保基金。 

1.4 串换项目套取医保基金 

由于现在未将所有药品及诊疗项目（含材料）全部纳入基本医疗药品及项目目录，所以造成医保实际报销比名义报销比偏低。为了提高实际报销比以达到医保部门的考核指标，部分医院在向医保网络传输数据时将不可报销的药品及项目编码串换成可报销的药品及项目编码以套取医保基金。 

1.5 违规收费套取医保基金 

部分医院未严格执行国家及地方物价政策，存在药品、项目、材料违规收费行为，违规收取部分即增加了患者负担，也间接套取了医保资金。 

2 医院套取医保基金的审计思路 

审计中主要是运用现代计算机审计技术，结合业务特点和数据逻辑对医保原始数据库进行分析，生成疑点数据，进行延伸调查及核实取得证据。 

2.1 虚增医疗费用套取医保基金的审计思路 

审计时可先对区域内同一级别医院的人均药占比、人均诊疗费占比进行降序排列，重点关注常见病种（如胆囊炎、阑尾炎）的人均药占比和人均诊疗费占比，取前几位锁定疑点。延伸调查存在疑点的医院，审查该医院的药品实际购销存情况与医保原始数据库中数据是否相符，是否存在虚增药品用量和诊疗费的问题。 

2.2 虚假住院、空床住院套取医保基金的审计思路 

审计时通过分析医院当月住院人数与往年同期数、前后期间数的变化情况以及全年住院病人床日数与编制床位全年床日数对比等情况，确定可疑医院。通过审查该院的药品实际进销存情况以及住院人员病历、诊疗设备使用电子记录数据等，判断是否存在虚假住院及空床住院套取医保基金行为。重点关注医院内部职工、职工亲属住院情况以及某患者多次住院情况。 

2.3 利用特殊病种卡套取医保基金的审计思路 

审计时，一是对同一病种的特殊病病人特殊病门诊统筹报销金额降序排列，筛选出报销金额明显高于平均报销金额的病人，通过查看特殊病门诊处方，是否存在“搭车拿药”行为；二是对同一病种的特殊病病人同一药品用量进行降序排列，筛选出药品用量明显高于正常用量的病人，询问病人及医生，审查药品进销存情况，发现是否存在有多开特病药品又低价收回行为。 

2.4 串换项目套取医保基金的审计思路 

审计时先对区域内同一级别医院的实际报销比进行降序排列，选取前几位医院延伸审查。审查时将医保原始数据库中取出的该医院医保手术诊疗表与医院HIS系统中手术明细表进行比对，审查医院是否存在串换项目套取医保基金行为。 

2.5 违规收费套取医保基金的审计思路 

由于医院等级不同，药品、诊疗项目及材料收费物价政策不一致。审计时先根据医院等级、药品材料购进价及相应的物价政策生成医院药品、诊疗项目及材料收费标准价格表，然后与医保原始数据库中的收费明细表进行比对，发现超标准收费套取医保基金行为。 

3 结束语 

医保基金作为公益性质的社会保障基金，是职工和群众的救命钱。作为一名当代审计人员，有责任和义务对医保基金的管理和使用进行审计监督，发现和堵住监管漏洞，严防死守人民群众的生命线。